El
problema de medir el nivel de testosterona
Sería reconfortante pensar que
un simple análisis
de sangre pudiera identificar la deficiencia de andrógenos.
Desafortunadamente, no es así. Existe una gran desacuerdo sobre
cuál es el nivel normal de testosterona y qué se debería
medir exactamente en la sangre para evaluar una deficiencia de
andrógenos. El nivel "normal" existente de
testosterona se basa en análisis estadísticos de muestras de
muchos hombres, incluidos los que pueden presentar PADAM. Por lo
tanto, el nivel "normal" de testosterona no es
necesariamente el mismo que el nivel saludable.
Los niveles de testosterona varían durante el día (variación
diurna). En general, los testículos liberan más testosterona
por la mañana que durante el resto del día. Por ello, los análisis
de sangre deberían realizarse entre las 8 y las 10 de la mañana,
y se necesitan como mínimo dos resultados independientes y
consistentes para establecer que existe un problema con el nivel
de testosterona.
Del 60 al 70% del total de testosterona está estrechamente
vinculado al nivel de una proteína presente en la sangre,
llamada globulina transportadora de la hormona sexual (SHBG).
Esta proteína transportadora es el modo más frecuente de
transporte de las hormonas en el flujo sanguíneo y,
efectivamente, es una reserva circulante de testosterona. La
testosterona sólo se activa cuando se rompe el vínculo con la
SHBG; éste es un proceso que ocurre con cierta frecuencia todo
el tiempo. Los hombres mayores producen relativamente más SHBG,
así como los que beben mucho o tienen desórdenes del tiroides,
lo que reduce la cantidad de testosterona "libre".
Otro 30 a 40% del total de testosterona está vinculado más
libremente a otra proteína, llamada albúmina. La testosterona
vinculada a la albúmina también es inactiva, por lo que la
testosterona libre ((la fracción realmente activa)
probablemente es sólo un 1 a 2% del total. En consecuencia, el
nivel de testosterona total es una medida poco fiable de la
testosterona activa.
El nivel de testosterona libre es difícil de medir y no está
disponible en todos los laboratorios, aunque en nuestro medio no
debe suponer ningún obstáculo. El índice de andrógenos
libres (FAI = testosterona total/SHBG x100) es una medida
alternativa del estado de los andrógenos que no es tan fiable
como la testosterona libre, pero es mejor que basarse sólo en
el total de testosterona.
Si la testosterona libre es normal, el déficit de andrógenos
puede ser descartado y no se precisan más evaluaciones. Por el
contrario, si existen niveles disminuidos de testosterona libre
debe repetirse dicha determinación, y si persiste la baja,
deberá complementarse con otras mediciones hormonales (FSH, LH
y prolactina).
Como
medir la Testosterona a travez de un Test Profesional
Como
medir la Testosterona a travez de un sencillo Test
Tratamiento
En términos generales, el
declive en la producción de testosterona es una circunstancia
que no se puede prevenir, pues hasta la fecha no se han
identificado los factores de riesgo para que ocurra este fenómeno.
Aunque es normal que se produzca en los varones un descenso de
la testosterona ligado a la edad, sólo una parte de ellos
presentan sintomatología, y precisamente son aquéllos los que
son susceptibles de tratamiento.
Existen opiniones contrapuestas entre los médicos acerca de
este problema. Así, mientras que muchos médicos no creen ni
que exista la PADAM y no ofrecerán tratamiento, otros son
decididos partidarios de su existencia y la diagnostican con
frecuencia. Actualmente, el enfoque práctico del problema
parece la opción más razonable. Si aparecen múltiples síntomas
de PADAM y el FAI o la testosterona libre es inferior a lo
normal o está en el extremo inferior del nivel normal, puede
ser útil una "prueba" de terapia de sustitución de
testosterona durante tres meses. Si los síntomas no mejoran, a
pesar del aumento en el FAI y/o en los niveles de testosterona
libre después de tres meses de terapia, probablemente no se
debería continuar el tratamiento. Si los síntomas mejoran, se
debería mantener el tratamiento mientras se mantenga la mejoría.
Los hombres que reciben suplementos de testosterona deberían
realizar chequeos médicos regulares durante el primer año de
tratamiento, que deben incluir un examen rectal de la próstata
y análisis de sangre (colesterol, triglicéridos, PSA, nivel de
glóbulos rojos, fundamentalmente). Después de este período,
las revisiones son necesarias como mínimo una vez al año.
Preparados de testosterona
La testosterona se encuentra
disponible en diversas formas:
Oral:
No muy utilizada, pues la
absorción es baja y errática, además de tener un potencial
peligro de lesión hepática.
Parenteral:
Los preparados de elección
prolongada constituyen el tratamiento más utilizado en esta
patología. Hay que aplicar las inyecciones cada 14-21 días (o
en otros intervalos, según el preparado), generalmente vía
intramuscular.
Sistemas transdérmicos:
Se aplican en el escroto, donde
la absorción es mayor. Este método proporciona una liberación
de la testosterona muy similar al ritmo fisiológico.
Recientemente están disponibles otros sistemas transdérmicos
no escrotales, con aplicación de 1-2 veces/día, consiguiendo
niveles adecuados de T, DHT y estradiol. Los parches son
probablemente la forma más fácil de aportar testosterona,
aunque resultan un poco caros.
Implantes subcutáneos:
Consiste en el implante de cápsulas
de testosterona cristalina, que mantienen niveles de
testosterona en el rango normal durante 4-6 meses. Presenta la
desventaja de requerir una pequeña intervención, además de la
posibilidad de infección y fibrosis, y el riesgo de una
eventual expulsión de la cápsula (que son biodegradables y
normalmente no requieren extracción). Además, las cápsulas no
siempre proporcionan niveles sanguíneos estables. Es un método
bastante utilizado en el Reino Unido y Australia, pero no en
España.
Vía sublingual:
Permite una absorción rápida,
pero tiene las enormes desventajas de una corta duración de
acción y que, por tanto, requiere una aplicación frecuente. En
el momento actual, carece de aplicación clínica.
Todos estos preparados pueden prescribirse en la Seguridad
Social, aunque seguramente un médico general no prescribiría
estos medicamentos para PADAM sin la opinión de un
especialista.
Efectos secundarios de la terapia
con andrógenos
Dolor
de cabeza, aumento de peso, acné
y alopecia
masculina son los efectos secundarios que más se han
relacionado con el tratamiento de testosterona, pero no son
frecuentes si el nivel de testosterona libre se mantiene dentro
del nivel normal.
El aporte externo de testosterona inhibe de manera indirecta la
producción de espermatozoides,
reduciéndose el volumen testicular. También puede originar
ginecomastia. Además, no se deben olvidar los potenciales
efectos tóxicos sobre el hígado derivados de los andrógenos
orales.
Pueden darse alteraciones en los huesos (aumento de la pérdida
de masa ósea y, por tanto, riesgo de osteoporosis y fracturas),
disminución de la masa muscular y alteraciones psicológicas
(mayor tendencia a la depresión, alteraciones de la capacidad
mental, irritabilidad, insomnio, etc).
La administración de testosterona obliga a un cuidadoso
seguimiento del paciente. Antes de cualquier acción terapéutica,
hay que determinar los niveles de testosterona, de hormona
luteinizante (LH; estimula las células de Leydig testiculares)
e incluso de prolactina. Con todos estos datos se puede pautar
el tratamiento con bastante seguridad, requiriendo un control
periódico de los niveles hormonales, sin olvidar el seguimiento
de las posibles alteraciones musculoesqueléticas o mentales en
estos pacientes.
Algunos grupos han utilizado DHEA en pacientes con sospecha
fundada de PADAM, una vez que se ha observado también que
disminuyen llamativamente sus niveles con la edad, en contraste
con otros esteroides adrenales como los glucocorticoides y los
mineralcorticoides. Dosis de 50-100 mg. diarios de DHEA inducen
una acción anabólica, activan el sistema inmune, aumentan la
fuerza y masa muscular, aumentando la calidad de vida en hombres
y mujeres de 40-70 años, sin efectos secundarios apreciables.
Cuando se alcanzan niveles propios de adultos jóvenes, muchos
pacientes refieren sensación de bienestar y aumento de libido.
De cualquier modo, los investigadores recomiendan cautela ante
este posible uso de la DHEA como terapia sustitutiva, hasta que
estudios a largo plazo constaten la eficacia y seguridad
necesarias.
Existe una considerable controversia sobre el efecto de la
testosterona sobre la próstata. Los hombre con niveles
anormalmente bajos de testosterona tienen la próstata pequeña.
La terapia de sustitución originaría un crecimiento de la próstata
por encima del tamaño medio previsible para su edad. No debería
suministrarse testosterona a hombres que tienen síntomas de
disminución del flujo de la orina (obstrucción del conducto
urinario) debido a una obstrucción de origen prostático sin
consultar previamente con el urólogo. No parece que los
suplementos de testosterona causen cáncer de próstata. No
obstante, la hormona ayuda a que el cáncer
de próstata existente crezca y no debe administrarse a
hombres que lo padezcan.
La testosterona afecta a los niveles de colesterol y a la
producción de células sanguíneas, que deben controlarse
regularmente, particularmente en el primer año de tratamiento.
Conclusiones
El beneficio a largo plazo de
los suplementos de testosterona en hombres mayores con síntomas
de PADAM es incierto. No obstante, la testosterona probablemente
es útil en los hombres con síntomas de incapacidad sexual, si
están asesorados correctamente y reciben un seguimiento
adecuado. Se necesitan más investigaciones para aclarar esta
polémica.
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