"Tus emociones no deben ser paralizadoras. No deberían defenderse. No deberían impedirte ser todo lo que puedes ser".

Wayne W. Dyer

Un caso típico de Depresión

Para María cada día es una nueva batalla para lograr seguir adelante. Muchos días no tiene ánimo suficiente ni siquiera para levantarse de la cama y cuando su marido vuelve a casa por la noche la encuentra todavía en pijama y con la cena sin preparar. Llora muy a menudo y hasta sus momentos de mejor humor se ven continuamente interrumpidos por ideas de fracaso e inutilidad. Tareas tan insignificantes como vestirse o hacer la compra le resultan muy difíciles y el menor obstáculo le parece una barrera infranqueable. Cuando se le recuerda que todavía es una mujer atractiva y se le sugiere que salga a comprar un vestido nuevo contesta, "esto es demasiado difícil para mí, tendría que atravesar la ciudad en autobús y probablemente me perdería, además ya no soy atractiva".

Su forma de hablar y de andar es lenta y su rostro tiene un aspecto triste. Antes era una mujer vivaz y activa, colaboraba en asuntos sociales de su barrio, le gustaba leer, pintar y era una anfitriona encantadora. Entonces ocurrieron dos cosas: Su hijo empezó a ir a la escuela y su marido fué ascendido a un puesto de gran responsabilidad que lo obligaba a permanecer demasiado tiempo fuera de casa.

Ahora ella languidece pensando si merece la pena vivir y ha jugado con la idea de tomarse todo el frasco de sus píldoras antidepresivas de una sola vez.

La indefensión como posible causa de la depresión

En el caso anterior hemos visto aspectos de la indefensión humana típicos ante la depresión, pérdida del ánimo, llanto incontrolado, ideación de ruina, pérdida de interés y pensamientos suicidas. Estos son una parte de los síntomas variados que acompañan a los estados depresivos. La depresión es a la psicopatología lo que el catarro a la medicina; nos afecta a todos, pero en mayor medida a las mujeres (la proporción es de 3 mujeres por cada hombre) aunque la mayor incidencia de suicidios consumados corresponde a los varones. La prevalencia es mayor en mujeres casadas que en solteras. Se ha demostrado que las mujeres reaccionan de forma más ansiosa que los hombres frente a las situaciones conflictivas de la vida.

Seguramente comprendamos el caso de María porque en uno u otro momento todas nos hemos sentido con el ánimo deprimido. Nos sentimos tristes; cualquier pequeño esfuerzo nos cansa; perdemos el sentido del humor y las ganas de hacer hasta aquello que normalmente más nos entusiasma. Pero dichos estados de ánimo suelen ser transitorios y al poco tiempo han remitido. Sin embargo, cuando hablamos de depresión con la gravedad que impone dicha etiqueta este estado se instaura permanentemente en nosotras como si poco a poco fuéramos sumergiéndonos en un pozo sin fondo del cual nos és imposible salir.

La mujer deprimida percibe a menudo fuertes sentimientos de aversión hacia sí misma; se siente inútil y culpable de sus insuficiencias. Pueden comenzar a producirse ataques de llanto, pérdida de peso e insomnio. La comida no sabe bien, el sexo no resulta excitante y se pierde todo el interés por la gente afectivamente ligada a ella. Esta mujer deprimida puede empezar a tener deseos suicidas. A medida que sus intenciones se hacen más serias, las ideas esporádicas se convierten en deseos; preparará incluso un plan y lo pondrá en práctica. Hay pocos trastornos psicológicos que sean tan debilitadores y ninguno que produzca tanto sufrimiento como la depresión grave.

Tipos de estados depresivos y factores comunes

Consideraremos tres tipos de depresión agrupadas bajo la categoría de trastornos afectivos

• Depresión reactiva o neurótica

• Depresión endógena

• Depresión orgánica

Las tres tienen en común los siguientes factores:

• Humor depresivo

• Pérdida de placer e interés

• Inutilidad y culpabilidad

• Baja autoestima

• Incapacidad

• Pensamientos suicidas

• Ansiedad

• Dificultades para pensar

• Obsesiones y paranoia

• Perturbación del sentido del tiempo

• Despersonalización (en casos más graves pueden llegar a sentirse apartados de la realidad, como si simplemente fueran observadores sin participar emocionalmente)

• Pérdida de energía

• Lentitud y agitación

• Trastornos del apetito y el peso

• Problemas de sueño

• Reducción de la líbido (falta de deseo en las mújeres)

• Síntomas corporales (jaquecas, náuseas, dolores varios, calambres etc...)

Todos estos síntomas pueden o no estar presentes en la mujer deprimida, estos son un consenso de todos los observados a lo largo de la experiencia.

Para que puedas clasificarte dentro de uno de los tres tipos de depresión mencionados vamos a definirlos con más detalle.

Depresión reactiva

Las depresiones reactivas son las más comunes y del tipo que a todos nos es familiar. No presentan ciclos temporales regulares, por lo general no responden a las terapias físicas (fármacos) no se hallan geneticamente predispuestas y si responden a la terapia cognitivo-conductual.

Este tipo de depresión normalmente parece coincidir con un acontecimiento adverso de la vida, tal como la muerte de un ser querido, el divorcio, las desavenencias conyugales, los problemas económicos o los problemas de desempleo. El inicio de la depresión no tiene porqué ocurrir inmediatamente después del acontecimiento, sino, a veces al cabo de unas semanas o meses. La primera aparición se produce, normalmente en la vida adulta temprana y está caracterizada por sintomatología física y psicológica variada. Es un estado más benigno y no psicótico, aunque, hasta cierto punto, la recuperación se ve influida por factores de personalidad.

Depresión endógena

Este tipo de depresiones son una respuesta a algún proceso endógeno o interno desconocido. Estas depresiones no son desencadenadas por ningún acontecimiento externo; simplemente, se abalanzan sobre la persona afectada. Por lo general, presentan ciclos temporales regulares y pueden ser bipolares o unipolares. La bipolar recibe el nombre de maníaco-depresiva (el individuo pasa repetidamente de la desesperación a un estado de ánimo neutro, de aquí a un estado maníaco hiperactivo y superficialmente eufórico, para volver a la desesperación, pasando por el estado neutro). La unipolar consiste en una alternancia regular de desesperación y neutralidad, sin aparición de manía.

Las depresiones endógenas responden a menudo al tratamiento con fármacos y pueden tener un origen hormonal. También pueden hallarse geneticamente predispuestas (ej. si la madre es depresiva y el padre alcohólico es posible que el descendiente llegue a ser depresivo. Se ha dicho que en los hombres el alcoholismo es el equivalente de la depresión en las mujeres) y sus síntomas suelen ser más graves que los de las depresiones reactivas.

Depresión orgánica

Cuando se hace un diagnóstico de depresión es importante descartar las bases orgánicas, puesto que el efecto y la conducta depresiva están asociadas muchas veces a una lesión cerebral o a la acción de ciertos fármacos.

Formulaciones de la depresión en la psicoterapia conductual

Para el tratamiento de las depresiones más comunes, las reactivas, se han formulado tres teorías en la psicoterapia conductual.

Baja proporción de reforzamiento

Según Lewinsohn la depresión se debe a una baja proporción del reforzamiento positivo seguido de respuestas específicas, bien porque existen pocos acontecimientos reforzadores en el ambiente del paciente y porque éste no suele tener respuestas gratificantes (posiblemente por falta de habilidades sociales). Según él los síntomas cognitivos y verbales de la depresión son consecuencia de la ausencia de respuestas que crea esta pérdida de reforzamiento. Es decir, el individuo deja de hacer más esfuerzos para obtener los resultados deseados porque los anteriores fracasaron. La terapia se dirige a identificar fuentes potenciales de reforzamiento en el ambiente del paciente y a desarrollar métodos para aumentar su disponibilidad (entrenamiento en habilidades sociales).

Pérdida de control: indefensión aprendida

El defensor de esta teoría es Seligman y sugiere que una persona se deprime cuando cree que su conducta tiene poca o ninguna influencia sobre el resultado de los acontecimientos, es decir, no tiene ningún control. La terapéutica incluye:

• Cambiar la posibilidad de acontecimientos porvocadores de depresión con cambios ambientales.

• Reevaluar las metas y las normas del paciente para que se vuelva más realista y reducir la posibilidad de que insista en el fracaso (pueden utilizarse varios tipos de terapias cognitivas para ello).

• Desarrollar espectativas de control, por ejemplo, resaltando la variedad de habilidades sociales y comunicativas relevantes del paciente, aumentando el repertorio de actividades generales de modo que existan más oportunidades de resultados positivos y proporcionar estrategias de autocontrol eficaces.

• Modificar atributos poco realistas de los fracasos, resaltando las circunstancias que impiden el resultado deseado.

• Modificar atributos poco realistas de éxito, resaltando las cualidades personales relevantes (fomento de la autoestima).

Distorsiones cognitivas

Postulado por Beck, sugiere que el estado depresivo surge de distorsiones cognitivas basadas en un conjunto de pensamientos negativos respecto a la visión del individuo de sí mismo, del mundo y del futuro. La terapia de dirige a la variedad creciente de actividades del paciente, identificando los pensamientos automáticos que siguen a la percepción de una dificultad, generando pensamientos alternativos (no depresivos) de índole más realista y adaptable, poniendo a prueba la credibilidad de estas alternativas y modificando los supuestos inadaptados que parecen caracterizar los pensamientos automáticos que conducen a las respuestas depresivas.

Depresión y suicidio

La enfermedad psiquiátrica con más riesgo de suicidio es la depresión (entre un 10 y un 15%). Los momentos de la enfermedad con más riesgo son cuando disminuye la inhibición y la melancolía (empiezan a mejorar) o cuando se inicia la depresión. Los tres síntomas de la depresión relacionados con el suicidio son:

• Aumento del insomnio

• Aumento del abandono del cuidado personal

• Aumento del deterioro cognitivo

Existen varias opiniones sobre la significación de los síntomas psiquiátricos en el paciente suicida, aunque la mayoría de las revisiones nos indican que en una proporción del 70%, los intentos de suicidio presentan una condición depresiva que es fácil de reconocer. Los depresivos endógenos corren mayor riesgo que los depresivos reactivos, los intentos de suicidio son impulsivos, pueden decidirse una hora antes.

Los intentos de suicidio son especialmente comunes entre las mujeres menores de 35 años (más entre 15 y 24 años), los hombres lo hacen en edad más avanzada. Por clases sociales es más común en las más bajas, pero más efectivo entre las clases altas y grupos profesionales de alto estatus económico.

Factores asociados al riesgo de suicidio:

• Mujeres menores de 35 años, hombres mayores de 40

• Separación, divorcio o muerte del cónyuge

• Pérdida inminente de un ser querido

• La soledad y el aislamiento social

• Problemas económicos, paro reciente o jubilación

• Mala salud

• Ocupación de alto estatus

• Depresión (sobre todo endógena)

• Enfermedad terminal

• Problemas con alcohol y/o drogas

• Anteriores intentos de suicidio

• Historia previa de trastornos afectivos

• Historia familiar de trastrornos afectivos, suicidio, alcoholismo

• Indicios suicidas (avisos o conversaciones suicidas)

• Preparativos (hacer testamento, seguros, nota suicida)

En general los pacientes suicidas están dispuestos a hablar de sus intenciones y para algunos la necesidad de desahogarse con alguien que les toma en serio es terapeuticamente positivo. Cuando existe la  posibilidad de suicidio se le debe animar a que hable de ello y procurar emplear tiempo en el futuro para seguir hablando del tema con lo cual se puede facilitar el ingreso temporal en una unidad psiquiátrica y/o proporcionar la ayuda necesaria para atenuar la circunstancias que provovan el intento suicida.

Gloria Marsellach Umbert - Psicólogo

 

Bibliografía consultada:
Mackinnon y Michels, "Psiquiatría Clínica aplicada", Ed. Interamérica
Carnwath y Miller, "Psicoterapia conductual en asistencia primaria", Ed. Martinez Roca
Martin Seligman, "Indefensión", Ed. Debate